侵权案件中新农合补偿款项处理研究

作者: ysfy来源: 本站原创 时间:2015-01-10 00:00:00

全国法院第二十四届学术讨论会征文

侵权案件中新农合补偿款项处理研究

湖北省黄冈市英山县人民法院

二○一四年七月十五日

作者简介:

翁坦,女,19871126日出生,大学本科学历,于2012年通过公务员考试进入英山县人民法院,取得全国司法考试资格A证,现任英山县人民法院温泉法庭书记员。通信地址:湖北省英山县人民法院。

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论文独创性声明

本人郑重声明:所呈交的论文是我个人进行研究工作及取得的研究成果。尽我所知,除了文中特别加以标注和注释的地方外,论文中不包含其他人已经发表或撰写的研究成果,特此声明。

编号:

侵权案件中新农合补偿款项处理研究

论文提要:

新型农村合作医疗制度,是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。合作医疗是由我国农民自创的互助共济制度,在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。但是由于新型农村合作医疗制度是一项新的制度,缺乏相应的法律予以规范和监督,所以在日常的工作中,我们经常会遇到各种涉及到新型农村合作医疗补偿款项如何处理的问题。

本文分为三个部分,第一部分通过一起机动车交通事故责任纠纷引出本文主题;第二部分主要是分析当前司法界对侵权责任中涉及新农合补偿款三种处理方法的利与弊;第三部分笔者立足于我国现状,提出一些自己的建议,希望能够对此类案件提供一种合情、合理、合法的处理方法。

全文总共6886字。

以下正文

一、案件介绍

20121301350,尹某驾驶鄂JLW308二轮摩托车从温泉镇陶坊村往城关方向行驶,途经沙垸河村万垸路段时,将行人王某撞倒,造成交通事故的发生。事故发生后,英山县公安局交警大队作出交通事故认定书,认定尹某负此事故的全部责任。王某受伤后,在医院住院两次共计67,支付医疗费68393.57元。王某系农村户口,并参加了新型农村合作医疗。出院后,她在新型农村合作医疗办公室报销机构报销了医疗费40823元。该起事故经交警部门调解,双方未能达成一致意见,王某遂诉至法院,要求尹某赔付医疗费68393.57元、误工费等其他损失合计186462元。尹某辩称已由新农合补偿的医疗费不能要求其赔偿。

本案的主要争议焦点就是:赔偿义务人关于医疗费的赔偿义务能否因受害人通过新农合报销而予以减轻。即,侵权案件中新农合补偿的医疗费能否减轻赔偿义务人的赔偿义务。

二、新型农村合作医疗的基本概述

(一)新型农村合作医疗的概念、性质和特点

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。[1][]该制度是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度,采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。它既是中国医疗保障制度中最有特色的组成部分,也是中国农村社会保障体系的重要内容。它属于国家基本医疗保障制度中关于农村医疗保障措施

的部分,具有极强的政策性。目前,新型农村合作医疗的政府筹资额度占80%,是政府直接管理的农村社会保障制度的重要组成部分。

新型农村合作医疗主要有以下几个的特点:实行个人缴费、集体扶持和政府资助三者相结合的筹资机制、实行大病统筹的医疗保险制度、明确了农民自愿参加的原则、由政府负责和指导建立新型农村合作医疗的组织协调机构、经办机构和监督管理机构、并且建立医疗救助制度。这一制度不仅照顾到了农村这个弱势群体,同样照顾到了弱势群体的特殊情况。在农村五保人员、低保人员均无需缴纳农村合作医疗保险费而直接享受新型农村合作医疗报销。

(二)新型农村合作医疗补偿范围

1、大病保险的合规医疗费用。它是指实际发生的、符合诊疗规范、治疗必需、合理的医疗费用,包括常规检验检查项目。

2、下列费用不纳入大病保险合规医疗费用范围:

他方责任的意外伤害、因斗殴致伤、酗酒、吸毒、自残、自杀、交通事故、刑事犯罪、戒毒、职业病等发生的医疗费用;应由工伤保险以及其他涉及第三方责任人的医疗费用。[1][]他方责任的意外伤害是指参合农民所受的人体损伤,系其他人或机构造成,应该由其他人或机构承担责任的意外伤害。

三、目前我国法院三种通行处理方法、依据的理由及其弊端

虽然新农合大病保险补偿范围里明确规定了他方责任的意外伤害费用不纳入大病保险合规医疗费用范围,但在实务过程中,经常会遇到他方责任的意外伤害受害人得到了新农合大病保险报销,正如同案例中的王某,那么这部分新农合补偿款在司法实务中该如何处理。下文将主要分析我国法院目前对该报销款项的三种通行处理方法、依据的理由及其不足之处。

(一)新农合补偿的医疗费用于减轻赔偿义务人的赔偿义务

因为人身损害赔偿是赔偿受害人造成的损失,具有填补性质。而根据损益相抵的原则,受害人的一部分医药费已从新农合得到补偿,已减轻受害人的损失。那么,已减轻部分则不能再要求侵害人承担,否则其得到双重赔偿,与填补性相悖。

赔偿与损害相当即损益相抵原则是侵权责任法的基本理念。人身损害赔偿属于侵权责任法的范畴,侵权责任法的基本目的在于补偿受害人因为侵权行为所受的损害,具有填补的效果,是使受害人回复到损害事故发生前的状态,同样这也是民事责任的基本功能及损害赔偿法的最高原则。无损害即无责任。损害事实的客观存在,是构成侵权行为的首要且必要条件。平等保护受害人与侵害人双方的合法权益是民法的基本思考方法。

当今社会存在的损害赔偿或补偿体系中最基础的是社会安全保障,即只要在保险期间内发生了损害事故,无论是否与侵权行为有因果联系,均可以请求给予门诊或者治疗。其上者是无过失补偿制度,它强调的是非侵权行为补偿。最上者是侵权责任法,即为填补损害的赔偿。当受害人遭受到人身损害而支付医疗费,由此产生的新农合补偿款项是由国家给予适当经济帮助和医疗服务的一种社会保障,归属于最基础的社会安全保障,与侵权责任法的损害赔偿分属不同的层面;而余下不能得到报销的部分则是受害人未受国家保障和补偿的部分,它才属于侵权行为法应填补、赔偿的损害。因为侵权行为法的救济机能是有限制的,仅仅限于实际有多少损失,则填补多少损失。因此如若将属于新农合补偿的款项也纳入到损害赔偿部分,一方面企图将一切损失都通过侵权行为法得到救济,这与侵权损害赔偿的法律精神和立法宗旨相违背;另一方面,这必然会使受害人就新农合补偿款项获得双重赔偿,使受害人因侵权事故的发生而获利,这就有过度保护受害人的倾向,与人身损害赔偿案件一贯秉持的平等保护受害人与侵害人合法权益的理念相违背。

同时,新农合属于国家基本医疗保险体系,属于一种特殊的社会保险。而根据《中华人民共和国社会保险法》的相关规定,不难看出,社会保险的最终目的是为公民提供物质帮助,而不是使其获得收益。从新农合制度建立的目的来看,受害人获得双重赔偿也是不合理的。

(二)新农合补偿的医疗费归属于参保人

新农合是一种特殊的社会保险,它是受害人基于其身份和按照新农合规定缴费而参与的保险。受害人能够得到新农合补偿的前提是其参与了新型农村合作医疗。而根据谁投保,谁受益的原则,受害人根据新农合的规定获得补偿款是

基于其与新农合组织之间的保险关系而得到的,与赔偿义务人无任何法律关系。如果因为受害人的部分医疗费获得新农合补偿而减轻义务人的赔偿责任,那么就相当于把侵权者的责任转嫁给新农合组织,这种做法会造成由新农合组织为侵权人的侵权行为“买单,有悖于社会的公平正义。因此,赔偿义务人仍应赔偿受害人获得的新农合补偿款项。

人的生命是无价的,人的健康权同样也是无价的,人的健康权一旦受损给受害人带来的痛苦根本无法用金钱来衡量,因此,即使受害人同时获得了赔偿义务人的赔偿款与新农合的补偿款,也不存在受益一说。

(三)对于新农合已经支付的补偿款,由新农合组织直接向当事人追偿

第一,处理和认定机动车交通事故责任纠纷所产生的医疗费用,主要依据有两条:一是根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条的规定,侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用,以及因误工减少的收入[1][];二是根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条的规定,医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定[2][]。侵权责任法与最高法院司法解释中关于医疗费用均是按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定,这里并未要求一定是受害人自己实际支出的费用。在此类案件中,当事人无论是自己支付的还是由新农合补偿的费用均为在一审辩论终结前实际发生的费用。

第二,由于新农合补偿与侵权责任为两种不同的法律关系,二者之间不能相互抵减。新农合补偿医疗费用是基于社会保险合同而在受害者与新农合组织之间产生的合同关系;而侵权责任关系是由于侵权行为而在侵权人与权益受害人之间产生的法定之债。二者的法律关系不同,产生的原因不同,适用的法律不同,故二者之间针对的标的物虽然可能出现重合,如同侵权案件中得到新农合补偿的医疗费用问题,但究其本质是不同的,因此不能因相互之间的标的物有关联而理所当然地予以相互抵减。

第三,根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款规定,“应当由第三人负担的不纳入基本医疗保险基金支付范围”,第二款规定,“医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿”[3][]。因此,一旦新农合组织已对侵权案件产生的医疗费用进行了补偿,仍可由新农合组织直接向当事人追偿。

(四)上述三种处理方法的弊端

1、人身损害赔偿中不能运用损益相抵的原则。

损益相抵原则,是指赔偿权利人基于发生损害的同一原因获得利益时,应将其由此所获利益从损害赔偿中扣除以确定赔偿损失的范围,而由赔偿义务人就扣除所获利益后的损失确定赔偿责任范围的原则。损益相抵作为损害赔偿的一项基本原则在罗马法上即已存在,现为各国所承认。当前我国法律对此虽无明文规定,但在司法实践中均承认该原则。为此,下面必须对损益相抵原则的适用范围进行分析。

损益相抵原则的构成必须具备以下三要件:1、须有侵权行为之债的成立。2、须受害人受有利益。这是适用损益相抵的必备条件,如被害人没有受有利益,则无适用的余地。3、须有构成损害赔偿之债的损害事实与所得利益间的因果关系。此处的因果关系是指利益与损害于同一相当原因而发生。[4][]具备以上三个条件,即构成损益相抵。通说认为,只要符合损益相抵的构成要件,可以直接适用该原则处理案件。

那么,关于人身伤害保险金是否适用损益相抵。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定:“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”[5][]虽然新农合与商业保险有本质上的区别,但是在国家就新农合保险尚未出台具体法律、法规之时,一些原则性的规定,我们可以借鉴使用。因此,依此规定,人身损害的受害人或受益人取得人身损害赔偿保险金后,不影响其向致害人另行主张损害赔偿的请求权。可见,人身损害赔偿保险金不应适用损益相抵原则。

2、新型农村合作医疗保险的投保人不能因受害而获利。

新型农村合作医疗的政府筹资额度占80%,是政府直接管理的农村社会保障制度的重要组成部分。《中华人民共和国保险法》第二条规定:“本法所称保险,是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。”[1][]新型农村合作医疗并不是一种由政府资助的团体商业医疗保险,与商业保险有着本质区别。因此虽说此类案件中是人身损害赔偿,人的健康是无价的,但是由于新型农村合作医疗制度设立的初衷是为了解决农民的基本医疗保健问题,是实现农民人人享有初级卫生保健的重要内容,它重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现因病致贫、返贫问题,这与商业保险有着显著的不同。因此,基于新农合的社会基本保险属性,决定了投保人不能因受害而获利。

然而,从另一个角度来说,医疗费是一种财产损失,数额是固定的,即保险利益是固定的,根据保险利益原则,补偿的限额为受害人的实际损失。作为受害人获得的新农合组织补偿的医疗费,根本就不是受害人的实际损失。也就是说,受害人在获得赔偿义务人赔偿医疗费后,不能因为自己的投保行为而占有已获得补偿的相关款项。

3、新农合组织直接向当事人追偿,在现实中不具有实际意义。

在本文第一部分介绍的新农合补偿范围中,我们了解到有他方责任的意外伤害、交通事故等发生的医疗费用均不属于新农合补偿范围。然而,在实务中,虽然受害人受到的是他方责任的意外伤害、交通事故等却能够得到新农合补偿,主要原因是新农合组织工作人员受到欺骗或蒙蔽,误认为受害人因他方责任的意外伤害、交通事故等发生的医疗费用是无他方责任的意外伤害,显然在事前新农合组织工作人员是无法得知事实情况的,而在给付了补偿款之后,新农合组织同样很难察觉到案件的真实情况,因为毕竟新农合与其他保险不同。在机动车交通事故中,需要承担垫付或赔偿义务的保险公司是作为被告直接参与案件的开庭审理的,它们可以通过法院的审理调查而了解案件的真实情况,而新农合组织却与案件无关,不可能直接参与开庭审理,因此对案件的真实情况也就无从得知,显然,要求其主动追偿是不现实的。

那么,我们就应该认识到,如果受害人因新农合组织的不追偿而受益,必然会导致其他同样享受新农合的农民在遇到类似事情之时进行效仿,这样一来,一方面是大量新农合医疗资金被套取,另一方面是部分农民仍然看不起病。原本用来解决农民看病难、看病贵的新农合医疗资金,在实施的过程中被人为地打了折扣。

人民法院是维护社会公平正义的最后一道防线。作为一名法官如果仅仅为了追求个案的公平,而罔顾国家利益、集体利益,置当事人套取新农合资金而不顾或对其视而不见,必然会造成整个社会的不公平。因此,在遇到这类有他方责任而套取新农合资金案件中,人民法院根本不能简单的以不属于同一法律关系而不作处理,而要充分运用其在庭审过程中所调查了解到的事实,充分发挥自己的主观能动性,还社会一个公平正义。

四、笔者的几点浅见

鉴于以上几种方法均不可取,笔者认为我们法官在审理案件过程中,不能单纯的以案论案,就事论事,在追求法律公正的同时,应该注重社会效果、政治效果,以期真正实现三效合一。为此,笔者提出以下几点浅见:

1、在侵权案件中,如果受害人与赔偿义务人对事故的发生均负有责任,且受害人与赔偿义务人均系过失才导致事故的发生,新农合补偿款可以抵销受害人自己责任范围内的医疗费。

在这类事故中,虽然有他方责任,但是他方只承担部分赔偿义务,受害人的医疗费自己同样也要承担部分。在受害人承担责任的这部分中,由于受害人主观上系过失,并无主观上的故意,受害人获得新农合补偿的医疗费,可以用于承担自己责任范围内的医疗费,这并不违反保险利益原则。当然这其中还需要我们法官运用自己手中的自由裁量权,如果受害人家庭条件较好,不会因事故的发生而出现致贫、返贫问题,我们可以在裁判文书中责令其在获得赔偿义务人的赔偿后,全部返还已经占用的补偿款项或者直接将受害人应予返还的补偿款项自赔偿义务人赔偿的款项中扣下,并将其返还给新农合组织,以此来避免新农合资金被套取。但是,如果受害人家庭条件很差,出现无钱医治伤痛,那么我们不妨

将受害人获得的新农合补偿款,用于减轻受害人责任范围内的医疗费。

如果受害人获得新农合补偿款项超过了受害人责任范围内的医疗费,我们法院可以责令在受害人在获得赔偿义务人赔偿后将超出部分返还给新农合组织,或者直接将受害人应予返还的补偿款项自赔偿义务人赔偿的款项中扣下,将其返还给新农合组织,以期让新农合资金真正实现其设立的初衷,让新农合资金真正成为农民的“救命钱”。

但是,对于赔偿义务人,则应该在自己责任范围内承担所有的医疗费、误工费等相关损失,不能因此获得任何意义上的补偿。

2、受害人无责任,赔偿义务人对事故的发生负有全部责任,且赔偿义务人系过失才导致事故的发生,为了减轻受害人的家庭负担,允许受害人在赔偿义务人赔偿款项给付之前,占用已获取的新农合补偿款。但是一旦当受害人取得赔偿义务人支付的赔偿款之后,我们可以责令其立即将已占用的补偿款全部返还给新农合组织或者直接将受害人应予返还的补偿款项自赔偿义务人赔偿的款项中扣下,将其返还给新农合组织。本文开头所介绍的案件就属于此种情况,王某对于已获得补偿的医疗费可以在尹某赔偿款项给付之前占用,同时我们责令其在取得了尹某的赔偿款项之后,将已占用的补偿款全部退还给新农合组织或由法院直接将与补偿款数额相等的款项自尹某赔付给王某的赔偿款中扣除下来,交付给新农合组织。

3、受害人对事故的发生有主观上的故意,对于受害人获得的新农合补偿款项我们可以直接没收,并处以相应的罚款。

根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十七条之规定,受害人对事故的发生有主观上的故意,其对事故的发生就要承担全部责任。那么,如果我们允许其用新农合补偿款来弥补其损失,也就无异于新农合组织为受害人故意造成损害承担责任,这是法律的悲哀,同时,这在很大程度上会导致道德危险的发生。因此,对于此类受害人,我们应该严厉打击,增大其违法成本,没收其补偿款项,并处以相应的罚款,让其不敢去骗取新农合资金。

五、结语

以上只是我针对此类案件,总结出来的一点建议。此类案件在平时工作中层出不穷,亟待相关部门出台相关的解释或政策予以指导。同时也希望全国人民代表大会能够考虑出台新型农村合作医疗管理法,建立和完善一套新型农村合作医疗报销的规章制度,让新农合制度能够更好地施行下去,让中国每一位农民都不再为大病犯愁,不再出现“辛辛苦苦几十年,一病回到解放前”的窘境,同时也让中国的新农合制度为发展中国家解决卫生经费问题提供一个范本。



[1][] 2003110日卫生部、财政部、农业部联合下发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》;

[1]《关于新农合大病保险补偿范围的通知》,载www.nchxyl.cn/detail__20130509144723000001.html,于201478日访问;

[2][] 201071日起施行的《中华人民共和国侵权责任法》第十六条;

[3]] 200451日起施行的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条;

[4][] 201171日起施行的《中华人民共和国社会保险法》第三十条;

[5][] 《损益相抵原则》,载//baike.baidu.com/view/2743224.htm,2014710日访问;

[6][] 201171日起施行的《中华人民共和国社会保险法》第四十六条;

[7][] 201171日起施行的《中华人民共和国社会保险法》第二条;